Dimas RentCar--Rental mobil handal di Jogja Solo Semarang

 Lancar Lewati Jogja Solo Semarang Dengan Sewa Mobil Dimas Rent Car, Murah Terpercaya.

Sewa mobil dimas rent car--Anda berniat berlibur bersama keluarga keliling jawa tengah dan jogjakarta? Butuh patner rental mobil terpercaya yang memuaskan untuk bisa diajak kerja sama? Solusinya jelas hanya di Dimas Rentcar. Jasa sewa mobil semarang jogja solo terlengkap dan dengan jaringan terluas di seluruh jogja solo semarang hanya bisa anda dapatkan di Dimas Rentcar. Solusi mudah dan tepat dengan menyewa mobil untuk kebutuhan rekreasi, bisnis, perkumpulan/rombongan, dan tujuan lainnya. perusahaan yang telah berdiri hampir 10 tahun ini bahkan telah membuka kantor cabang yang menyebar di 3 kota besar untuk bisa memudahkan anda. disediakan pula fasilitas seperti antar jemput mobil sewaan, antar jemput ke tempat rekreasi, supir, hingga korlap yang siap membantu anda saat memanfaatkan jasa sewa mobil Dimas Rentcar.

Patner terpercaya Dimas Rentcar, pasti akan selalu siap diandalkan 24 jam untuk penyedia jasa sewa mobil semarang. Keliling kota semarang menjadi menyenangkan dan tanpa gangguan dengan paket family car yang disediakan oleh sewa mobil Dimas Rentcar. Anda bisa memilih aneka jenis mobil sesuai dengan kebutuhan seperti, avanza, inova dan lain-lain untuk bisa membawa anda ke tempat-tempat wisata di kota semarang. Takut tersesat? Jangan khawatir, jasa dimas retcar telah mempersiapkan supir handal yang ramah dan siaga 24 jam untuk mengantar jemput anda kemanapun tujuan anda. tujuan lain seperti perjalanan bisnis dengan luxury car (alphard, camry, fortuner, commuter, mercy, dan lain-lain) juga bisa dilayani dengan sepenuh hati denga fasilitas antar jemput kendaraan ditempat. Sangat mudah dan fleksibel bukan? Segera kunjungi kantor pusat di jalan Dr. Wahidin 94 Semarang.

Perjalanan di kota yang asri seperti solo juga bisa menjadi menyenangkan. Anda hanya perlu menghubungi call center sewa mobil Dimas Rentcar 082226351155/087739881155 atau dengan mengunjungi tempat rental mobil solo di jalan Mataram no 6 Banjar Sari, Surakarta. Pelayanan yang cepat dan ramah tentu akan menyamankan anda. terlebih bagi anda yang menyukai mobil antik atau mewah dan mahal, sewa mobil Dimas Rentcar menyediakan semua kebutuhan mobil antik maupun mewah dan mahal tersebut karena jaringan kerjasama denga pemiliknya yang sangat luas. Anda juga tak perlu khawatir akan biaya yang mahal, karena dimas rent car sangat memikirkan kebutuhan dan budget costumernya. Dimasrentcar akan memberikan harga yang pantas dan relatif terjangkau untuk memuaskan anda.

Satu lagi yang tak boleh ketinggalan menjadi spesialisasi dimasretcar, yakni jasa rental mobil jogja yang berkantor di jalan Ringroad Utara 69 Maguwo Yogyakarta. Dengan banyaknya obyek wisata yan bisa anda kunjungi di jogjakarta, Dimas Rentcar tak kehabisan akal untuk juga bekerja sama dengan EO/WO/Tour & Travel yang ada di jogjakarta. Kebutuhan liburan ke Borobudur, Parangtritis, belanja di Malioboro, Songoriti, menginap di hotel berbintang, dan lain-lain bisa terpenuhi sempurna dengan memanfaatkan jasa dari Dimas Rentcar. Sehingga kebutuhan traveling anda jelas akan semakin lengkap dengan mengandalkan jasa sewa mobil Dimas Rentcar.  Dengan komitment “Mensukseskan acara anda karena, Sukses dan Kepuasan anda adalah, sukses dan kepuasan kami” yang melekat dibenak Dimas Rentcar, jelas  akan memberikan pelayanan yang terbaik untuk anda.

Dengan spesialisasi  pengadaan jasa rental mobil jogja solo dan semarang untuk event kenegaraan, hiburan/show, konferensi/seminar, perusahaan, hingga tour pribadi/keluarga dengan fasilitas yang sangat lengkap. Bahkan Dimas Rentcar kini telah menjadi patner tetap kendaraan/mobil presiden RI dalam berbagai event kenegaraan untuk menghadiri wilayah jawa tengah dan sekitarnya. Selain itu, dimas retcar juga menyediakan penyewaan untuk kebutuhan pindahan, pernikahan, pariwisata dalam jumlah besar, hingga pengawalan. Super lengkap deh sewa mobil dimas rent car ini. Jadi buat anda yang mengunjungi kota-kota besar di jawa tengah dan jogjakarta dan masih bingung dengan transportasi/mobil, dimasrentcarlah solusinya.

Persalinan kala 2 dan persiapannya

Persalinan Kala 2 (dua) Disertai Model Gambar

batasan persalinan kala II

dimulai saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin.

tanda gejala kala II

ibu ingin meneran (dorongan meneran/doran)

perineum menonjol (perjol)

vulva membuka (vulka)

tekanan anus (teknus)

meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

kepala telah turun di dasar panggul

diagnosis pasti

pembukaan lengkap

kepala bayi terlihat pada introitus vagina

Fase kala II (Aderhold dan robert)

fase I : fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap samapi timbul keinginan untuk meneran

faseII : fase peneranan, mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran samapi kepala crowning (lahirnya kepala)

fase III : fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan bayi

Kontraksi

sangat kuat dengan durasi 60-70 detik, 2-3 menit sekali

sangat sakit dan akan berkurang bila meneran

kontraksi mendorong kepala ke ruang panggul yang menimbulkan tekanan pada otot dasar panggul sehingga timbul reflak dorongan meneran

persiapan persalinan
1. persiapan ibu dan keluarga

memastikan kebersihan ibu, sesuai prinsip Pencegahan Infeksi (PI)

perawatan sayang ibu

pengosongan kandung kemih/2 jam

pemberian dorongan psikologis

2. persiapan penolong persalinan

perlengkapan pakaian

mencuci tangan (sekitar 15 detik)

3. persiapan peralatan

ruangan

penerangan

tempat tidur

peralatan persalinan

bahan

amniotomi

indikasi amniotomi

jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka sepenuhnya
Cara melakukan amniotomi

diantara kontraksi, lakukan Pemeriksaan Dalam (PD), sentuh ketuban yang menonjol, pastikan kepala telah engaged dan tidak teraba adanya tali pusat atau bagian2 kecil lainnya(bila tali pusat dan bagian2 yang kecil dari bayi teraba, jangan pecahkan selaput ketuban dan rujuk segera)

pegang 1/2 klem kocher/kelly memakai tangan yang lain, dan memasukkan ke dalam vagina dengan perlindungan 2 jari tangan kanan yang mengenakan sarung tangan hingga menyentuh selaput ketuban dengan hati2.

saat kekuatan his sedang berkurang, dengan bantuan jari2 tangan kanan anda goreskan klem kocher untuk menyobek 1-2 cm hingga pecah

biarkan cairan ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan

tarik keluar dengan tangan kiri 1/2 klem kocher/kelly dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. tetap pertahankan jari2 tangan kanan anda di dalam vagina untuk merasakan turunnya kepala janin dan memastikan tetap tidak teraba adanya tali pusat, setelah yakin bahwa kepala turun dan tidak teraba tali pusat, keluarkan jari tangan kanan dari vagina secara perlahan.

evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonium(kotoran bayi) atau darah

celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tanagn kedalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan sarung tanagan dalam kondisi terbalik dan biarkan terendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

cuci kedua tangan

 periksa kembali denyut jantung janin

catat pada partograf waktu dilakukan pemecahan selaput ketuban, warna air ketuban dan DJJ

# Keuntungan amniotomi

memungkinkan pengamatan atas cairan amniotik terutama ada atau tidaknya mekonium

dimana pemantauan DJJ secara terus menerus didindikasikan, maka elektroda dapat diletakkaan langsung ke atas kulit kepala janin, yang memungkinkan pelacakan yang lebih baik daripada yang diperoleh dengan menempatkan elektroda diatas abdomen ibu

kateter perekam bis aditempatkan di dalam uterus dan dapat mengukur tekanan intrauterin secara langsung dan akurat

lamanya persalinan bisa diperpendek

bukti2 yang ditemukan akhir2 ini menunjukkan bahwa amniotomi dan stimulasi slauran genital bawah menyebabkan peningkatan dalam prostaglandin, dan hal ini selanjutnya menyempurnakan kontraksi uterus

# kerugian amniotomi

tekanan diferensial yang meningkat diekitar kepala janin bis amenimbulkan cacatnya tulang kepala janin

berkurangnya jumlah cairan amniotik bisa menmabah kompresi tali pusat

# sementara amniotomi dini bisa mempercepat pembukaan cerviks, namun bis apula menyebabkan berkurangnya aliran darah ke plasenta. jadi keuntungan dalam bentuk persaliann yang lebih pendek bisa terelakkan oleh efek merugikan yang potensial bisa terjadi pada janin, seperti misalnya penurunan angka pH darah. beberpa penolong telah mencatat adanya perubahan dalam pola DJJ setelah dilakukannya amniotomi.

Keluarnya mekonium pada presentasi kepala

keluarnya mekonium atau air ketuban yang bercampur mekonium per vaginam pada presentasi kepala merupakan gejala gawat janin (fetal distress). diduga ini sebagai hasil relaksasi spingter real dan peristaltik yang bertambah sebagai akibat anoxis. faktor2 etiologisnya meliputi lilitan tali pusat, partus lama, toxemia gravidarum. pada sebagian kasus tidak diketahui penyababnya

insidensi keluarnya mekonium adalah sekitar 5%. kalau ini merupakan sat2nya gejala maka kejadian lahir mati (stillbirth) adalah jarang, tetapi jumlah bayi yang memerlukan resusitasi lebih banyak daripada insidensinya secara keseluruhan

apabila terjadi pengeluaran mekonium maka DJJ harus diamati dengan ketat. kalau ada perubahan yang berarti dalam  irama dan frekuensinya maka mungkin diperlukan persalinan segera untuk menyelamatkan bayinya. meskipun demikian pengeluaran mekonium sendiri bukan merupakan indikasi untuk penyelesaian persalinan secara operatif

pada presentasi bokong keluarnya mekonium disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus pada usus bayi dan bukan merupakan gejala atau gawat janin.

Penatalaksanaan kala II

 Gambar Penatalaksanaan Kala II Persalinan

setelah pembukaan lengkap, pmpin untuk meneran pabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu

beristirahat diantara kontraksi

berikan posisi yang nyaman bagi ibu

pantau kondisi janin

bila ingin meneran, tapi pembukaan belumlengkap, anjurkan bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga pembukaan lengkap

bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau mengubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran

bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin menran setealh 60 menit dari sejak pembuakaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontraksi puncak (beri asupan yang cukup)

bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan

1.      Mulai Mengejan. Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.

2.      Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan. Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.

3.      Posisi Ibu saat Meneran. Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan persalinan.

 Gambar Posisi duduk atau setengah duduk

 Gambar Posisi Jongkok atau Berdiri

Gambar Posisi Merangkak atau berbaring miring ke kiri

4.      Melahirkan kepala. Bimbing ibu u/ meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir, Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.

 Gambar Melahirkan Kepala

5.      Memeriksa Tali Pusat. Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.

 Gambar Memeriksa tali pusat

6.      Melahirkan Bahu. Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.

 Gambar Melahirkan Bahu

7.      Melahirkan Sisa Tubuh Bayi. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

      Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.

 Gambar Melahirkan Tubuh Bayi

8.     Memotong tali pusat. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali pusat diantara kedua klem.

 Gambar Memotong Tali Pusat

PENTING
bila melakukan pimpinan meneran:

ada tanda pasti kala II (pembukaan lengkap)

ibu ada dorongan kuat untuk meneran

selaput ketuban sudah pecah/dipecahkan

yang dilakukan/diperhatikan dalam pimpinan meneran:

dukungan kepada ibu yang akan melahirkan bayinya

posisi meneran (ibu dibebaskan untuk memilih posisi saat melahirkan, insyaAlloh kita bahas nanti)

cara bernafas diantara/saat meneran

denyut jantung janin (DJJ) 120-160X/detik

batas waktu maksimum melakukan pimpinan meneran:

primipara(pertama kali melahirkan) : 120 menit

multipara(>1xmelahirkan)                  : 60 menit

jika bayi belum lahir dalam batas waktu tersebut di atas, segera lakukan rujukan

Asuhan Pada Ibu Bersalin Kala II
sejak kehamilan yang lanjut uterus (rahim) dengan jelas terdiri dari dua bagian:

segmen atas rahim (SAR) yang dibentuk oleh corpus uteri 

segmen bawah rahim (SBR) yang terjadi dari isthmus uteri

SAR memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan dan mendorong bayi keluar. SBR memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan dan teregang yang akan dilalui bayi.

sifat kontraksi otot rahim

setelah kontraksi otot rahim tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi, yang disebut retraksi. dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. retraksi ini mengakibatkan SAR makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri  dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada SBR. sebagian dari isi rahim keluar dari SAR diterima oleh SBR sehingga SAR makin mengecil sedang SBR makin diregang dan makin tipis dan isi rahim pindah ke SBR sedikit demi sedikit.

Perubahan Bentuk Rahim

kontraksi, mengakibatkan sumbu panjang rahim bertambah panjang sedang ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang

pengaruh perubahan bentuk rahim yaitu ukuran melintang berkurang, rahim bertambah panjang. hal ini merupakan salah satu sebab dari pembukaan serviks.

Ligamentum Rotundum

mengandung otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot-otot ini ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

Perubahan Pada Serviks

agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari serviks. pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran dari serviks.

Pendataran Dari Serviks

pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis

Pembukaan Dari Serviks

pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubnag yang dapat dilalui bayi, kira2 10 cm.

Faktor yang menyebabkan pembukaan serviks

otot2 serviks menarik pada pinggir ostium

waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks

waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas kanalis servikalis ialah yang disebut ketuban.

Perubahan pada vagina dan dasar panggul

pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina

setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan anak. oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding2 yang tipis. waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas

dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

Asuhan sayang ibu dan posisi meneran
1. asuhan sayang ibu

asuhan yang aman, berdasarkan evidence based dan turut meningkatkan angka kelangsungan hidup ibu

membantu ibu merasa nyaman dan aman selama proses persalinan yang menghargai kebiasaan budaya, praktek keagamaan dan kepercayaan serta melibatkan ibu dan keluarga sebagai pembuat keputusan, secara emosional sifatnya mendukung. asuhan sayang ibu melindungi hak-hak ibu untuk mendapatkan privasi dan menggunakan sentuhan bila diperlukan

menghormati kenyataan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses alamiah dan bahwa intervensi yang tidak perlu dan pengobatan untuk proses alamiah harus dihindarkan.

berpusat pada ibu dan bukan pada petugas kesehatan dan selalu melihat dahulu ke cara pengobatan yang sederhana dan non intervensi sebelum berpaling ke teknologi

menjamin bahwa ibu dan keluarganya diberitahu tentang apa yan g sedang terjadi dan apa yang bisa diharapkan

bidan harus memastikan seseorang yang telah dipilih ibu untuk mendampingi selama persalinan(suami, ibu, mertua, saudara perempuan, teman)

ibu yang memperoleh dukungan emosional selama persalinan akan mengalami waktu persalinan yang lebih singkat, intervensi yang lebih sedikit dan hasil persalinan yang lebih baik.

2. posisi meneran

tenaga kesehatan/bidan hendaknya membiarkan ibu bersalin dan melahirkan dalam posisi yang dipilihnya dan bukan posisi terlentang atau litotomi

 Gambar Posisi duduk atau setengah duduk

 Gambar Posisi Jongkok atau Berdiri

Gambar Posisi Merangkak atau berbaring miring ke kiri

posisi terlentang bisa menyebabkan hipotensi karena bobot uterus dan isinya akan menekan aorta, vena kava inferior serta pembuluh2 lain dari sistem vena tersebut. hipotensi ini bisa menyebabkan ibu pingsan dan seterusnya bisa mengarah ke anoreksia janin

posisi litotomi bisa menyebabkan kerusakan pada syaraf di kaki dan di punggung dan akan ada rasa sakit yang lebih banyak di daerah punggung pada masa postpartum(nifas)

posisi berjongkok, menggunakan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi serta dapat melebarkan rongga panggul

posisi duduk, memanfaatkan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi, serta memberi kesempatan bagi ibu untuk istirahat diantara kontraksi

posisi berlutut, dapat mengurangi rasa sakit serta membantu bayio dalam mengadakan rotasi posisi yang diharapkan (ubun-ubun kecil depan) dan juga untuk mengurangi keluhan haemoroid

posisi berjongkok atau berdiri, dapat memudahkan dalam pengosongan kandung kemih. kandung kemih yang penuh akan dapat memperlambat penurunan bagian bawah janin.

posisi berjalan, berdiri dan bersandar. efektif dalam membantu stimulasi kontraksi uterus serta dapat memanfaatkan gaya gravitasi.

dengan kebebasan untuk memutuskan posisi yang dipilhnya, ibu akan lebih merasa aman. karena fokus utama kita adalah berpusdat kepada kenyamanan klien(ibu) bukan nakes.

Asuhan kala II

1. Pemantauan ibu

tanda-tanda dan gejala kala II

ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan atau vagina

perineum terlihat menonjol (perjol)

vulva-vagina dan spingter ani terlihat membuka

peningkatan pengeluaran lendir dan darah

evaluasi kesejahteraan ibu

tanda-tanda vital: tekanan darah (tiap 30 menit), suhu, nadi(tiap 30 menit), pernafasan

kandung kemih

urine: protein dan keton

hidrasi: cairan, mual, muntah

kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku dan respon terhadap persalinan serta nyeri dan kemampuan koping

upaya ibu meneran

kontraksi tiap 30 menit

kemajuan persalinan

kemajuan persalinan cukup baik bila penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir serta dimulainya fase pengeluaran

lama kala II rata2 menurut Friedman adalah satu jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara

pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi primigravida atau 1 jam bagi multipara dianggap sudah abnormal oleh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vacum ekstraksi.

kontraksi selama kala II adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama, yaitu kira2 2 menit, yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.

2. Pemantauan janin

a. denyut jantung janin (DJJ)

denyut dasar 120-160 x/menit

perubahan DJJ, pantau tiap 15 menit

variasi DJJ dari DJJ dasar

pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit

b. warna dan adanya air ketuban (jernih,keruh, kehijauan/tercampur mekonium) 

c. penyusupan kepala janin

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala II

syok

dehidrasi

infeksi

preeklampsia/eklampsia

inersia uteri

gawat janin

penurunan kepala terhenti

adanya gejala dan tanda distosia bahu

pewarnaan mekonium pada cairan ketuban

kehamilan ganda(kembar/gemelli)

tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

 Asuhan Dukungan

pemberian rasa aman, dukungan dan keyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu bersalin

membantu pernafasan

membantu teknik meneran

ikut sertakan serta menghormati keluarga yang menemani

berikan tindakan yang menyenangkan

penuhi kebutuhan hidrasi

penerapan Pencegahan Infeksi (PI)

pastikan kandung kemih kosong

istilah, penyebab dan faktor pendorong persalinan

PERSALINAN / PARTUS

Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar.
Partus normal / partus biasa
Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Partus abnormal
Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea.
Beberapa istilah
Gravida : wanita yang sedang hamil
Para : wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable)
In partu : wanita yang sedang berada dalam proses persalinan
SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN
1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.
(pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat ?)
2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.
3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.
4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan

Asuhan pada ibu bersalin kala 2

Persalinan kala 2 adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan yang dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi.

Lamanya kala dua menurut Friedman adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multigravida. Pada kala 2 yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primigravida atau 1 jam pada multipara dianggap sudah abnormal oelh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vakum ekstraksi.

Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.

Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat

·                     Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)

·                     Perineum menonjol (perjol)

·                     Vulva vagina membuka (vulka)

·                     Adanya tekanan pada spincter anus (teknus)

·                     Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat

·                     Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

·                     Kepala telah turun didasar panggul

·                     Ibu kemungkinan ingin buang air besar

Diagnosis pasti

·                     Telah terjadi pembukaan lengkap

·                     Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina

Perubahan fisiologi kala 2 persalinan

·                     Kontraksi, dorongan otot-otot dinding uterus

·                     Pergeseran dinding uterus

·                     Ekspulsi janin

Kontraksi uterus dan dorongan otot-otot dinding uterus

dorongan otot2 dinding uterus => kontraksi>>> => ketuban pecah => kepala terdorong memasuki vagina => terjadi penekanan kepada kepala bayi => terjadi fleksi => kontraksi makin kuat (efek umpan balik+) => Ferguson’s refleks

Pergeseran organ dasar panggul

penekanan kepala => pergeseran organ dasar panggul => anterior : kandung kemih terdorong ke abdomen, posterior : rektum => musculus levator ani berdilatasi => perineum menonjol => kepala terlihat di vulva => crowning => ekspulsi

Pemantauan Ibu

·                     Periksa nadi ibu setiap 30 menit

·                     Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

·                     Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi

·                     Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu

·                     Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi

·                     Upaya meneran ibu

·                     Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala

·                     Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir

·                     Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir

Pemantauan janin

Saat bayi belum lahir

·                     Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10  menit

·                     Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah

·                     Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding

Saat bayi lahir

·                     Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas?

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2

·                     Syok

·                     Dehidrasi

·                     Infeksi

·                     Preeklampsia/eklampsia

·                     Inersia uteri

·                     Gawat janin

·                     Penurunan kepala terhenti

·                     Adanya gejala dan tanda distosia bahu

·                     Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban

·                     Kehamilan ganda/kembar

·                     Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Persiapan penolong persalinan

·                     Sarung tangan dan barier protektif lainnya

·                     Tempat persalinan yang bersih dan steril

·                     Peralatan dan bahan yang diperlukan

·                     Tempat meletakan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi

·                     Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum dan lipat paha, kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan peran suami/pendamping)

Penatalaksanaan kala 2

·                     Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu

·                     Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi

·                     Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu

·                     Pantau kondisi janin

·                     Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk tidak meneran hingga pembukaan lengkap

MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN

Melihat tanda dan gejala kala 2

·                     Mengamati tanda dan gejala kala 2

Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan

·                     Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set

·                     Mengenakan baju penutup atau celemek plastik

·                     Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang bersih

·                     Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi

·                     Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi spuit

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik

·                     Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT

·                     Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi)

·                     Mendekontaminasi sarung tangan

·                     Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-160x/menit)

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

·                     Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman

·                     Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran

·                     Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

Persiapan pertolongan kelahiran

·                     Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi

·                     Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

·                     Membuka partus set

·                     Memakai sarung tangan steril

Memulai meneran

·                     Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan posisi yang nyaman

·                     Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap, berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar agar jangan meneran dulu

·                     Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi

·                     Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-jalan

·                     Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama 60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi yang cukup

·                     Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan CPD, tali pusat pendek)

Cara meneran

·                     Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi

·                     Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneran

·                     Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat diantara kontraksi

·                     Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu ke dada

·                     Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneran

·                     Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri

Menolong kelahiran bayi

·                     Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak mengahmbat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat saat kepala lahir

·                     Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa bersih

·                     Memeriksa lilian tali pusat dan jika kendurkan lilitan jika memang terdapat lilitan dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi

·                     Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

·                     Tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi kedua muka bayi

·                     Menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perienum tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut

·                     Menelusurkan tangan yang berada diatas anterior dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

Penanganan bayi baru lahir

·                     Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya

·                     Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat

·                     Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat/umbilical bayi

·                     Memegang tali pusat dengan satu tangan smabil melindungi bayi dari gunting, dan tangan yang lain memotong tali pusat diantara dua klem tersebut

·                     Mengganti handuk basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka

·                     Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya

Yang harus diperhatikan pada saat pengeluaran bayi

·                     Posisi ibu saat melahirkan bayi

·                     Cegah terjadinya laserasi atau trauma

·                     Proses melahirkan kepala

·                     Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi

·                     Proses melahirkan bahu

·                     Proses melahirkan tubuh bayi

·                     Mengusap muka, mengeringkan dan rangsang taktil pada bayi

·                     Memotong tali pusat

Gejala dan tanda distosia bahu

·                     Turtle sign adalah kepala terdorong keluar tetapi kembali kedalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran

·                     Tidak terjadi puataran paksi luar apabila kepala telah lahir

·                     Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Adalah gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu

Penyesuaian diri berupa : fleksi, rotasi dari janin. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin tersebut harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia didalam panggul. Diameter-diameter yang lebih besar dari janin harus menyesuaikan diri dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan.

Panggul dan fetal skull

Tubuh janin

Letak : hubungan poros panjang janin ke poros panjang ibu

·                     Membujur

·                     Melintang

·                     Miring/oblique

Letak bayi

Presentasi : menunjukkan pada bagian bawah janin memasuki jalan masuk panggul bagian atas

·                     Kepala : verteks, sinpital, dahi, muka

·                     Bokong : murni, lengkap, presentasi kaki

·                     Bahu

Sikap

·                     Flexi : dagu melekat ke dada

·                     Lurus

·                     Ekstensi : occiput mendekat ke belakang

Posisi :hubungan antara bagian terendah janin dan sisi panggul ibu

Synclitisma/Asynclitisma

·                     Synclitismus : sutura sagitalis berada pada pertengahan antara simpisis pubis dengan promontorium

·                     Asynclitismus : sutura sagitalis mendektai simpisis pubis atau promontorium

Tengkorak kepala janin

Terdiri dari 5 tulang, 4 sutura dan 2 ubun-ubun

Batasan tengkorak kepala dalam persalinan

·                     Ubun-ubun anterior : dibentuk oleh pertemuan sutura frontalis, sagitalis dan coronaria, berbentuk segi empat (diamond)

·                     Ubun-ubun posterior : dibentuk dari sutura sagitalis dan lamboidea, berbentuk seperti segitiga

·                     Sutura sagitalis : sutura antara 2 tulang pariental, yang merupakan petunjuk synclitismus

·                     Molding : perubahan bentuk kepala (kepala tumpang tindih) sebagai penyesuaian kepala saat melewati panggul

·                     Caput succadenum : pembengkakan edematous diatas kepala janin yang diakibatkan oleh tekanan kepala saat melewati rongga panggul

Diameter

·                     Jarak biparietal : merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai dalam definisi penguncian (engagement)

·                     Jarak suboccipitobregmatika : jarak antara batas leher dengan occiput ke anterior fontanella, ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala

·                     Jarak occipitomental : merupakan diameter terbesar dari kepala janin. Ini adalah diameter yang berpengaruh untuk membentuk presentasi dahi

MEKANISME PERSALINAN

·                     Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala

·                     Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida (yang baru pertama kali hamil) sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida (yang sudah pernah hamil sebelumnya) biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

·                     Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan

·                     Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya

·                     Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan.Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anteriorialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

·                     Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim

·                     Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu

·                     Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu

·                     Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin

·                     Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

·                     Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

·                     Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul

·                     Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas.

·                     Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion

·                     Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaranrestitusi. Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

·                     Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).

MOLDING (Molase)

Adalah perubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang tengkorak yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya. Molding melibatkan seluruh tengkorak kepala, dan merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala janin oleh struktur jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molding akan memungkinkan diameter yang lebih besar bisa menjadi lebih kecil dan dengan demikian bisa sesuai melalui panggul ibu

MANUVER  TANGAN DAN LANGKAH-LANGKAH DALAM PERTOLONGAN PERSALINAN

MANUVER	ALASAN
Letakkan telapak tangan pada bagian vertex yang terlihat, sambil hati-hati agar jangan membiarkan tangan masuk kedalam vagina. Lakukan penekanan terkendali dan tidak menghambat kepala janin untuk keluar	Jari-jari tangan didalam vagina bisa membawa masuk organisme dan meningkatkan resiko robekan perineum. Tekanan yang dilakukan terhadap kepala pada saat ini akan membantu kepala agar fleksi sehingga daerah subocciput menyentuh pinggir bawah simpisis pubis dan proses pengekstensian dimulai
Dengan tangan lainnya, support perineum untuk mencegah kepala terdorong keluar terlalu cepat sehingga merusak perineum. Tutupilah tangan yang mensupport perineum dengan handuk. Letakkan ibu jari dipertengahan pada salah satu sisi perineum dan letakkan jari telunjuk dipertengahan sisi perineum yang berlawanan. Secara perlahan tekanlah ibu jari dan jari telunjuk kebawah dan kearah satu sama lain untuk mengendalikan peregangan perineum.	Gerakan kebawah dan kedalam ini melibatkan jaringan yang cukup dalam aksi tersebut dan mendistribusikan jaringan tambahan kearah bagian tengah dan perineum yaitu daerah yang paling besar kemungkinannya mengalami laserasi. Handuk akan mencegah tangan yang bersarung tangan terkena kontaminasi secara tidak sengaja
Dengan cermat dan hati-hati perhatikan perineum saat kepala janin terus muncul dan lahir, usaplah mulut bayi dengan jari yang dibungkus kain kasa	Garis-garis putih yang tipis akan segera tampak sebelum terjadinya perobekan pada perineum. Gunakan kain kasa untuk menghapus lendir yang mungkin terhisap pada saat bayi mulai bernafas untuk pertama kali
Pada waktu kepala sudah lahir, luncurkan salah satu jari tangan dari salah satu tangan ke leher bayi untuk memeriksa apakah ada lilitan tali pusat disekeliling leher janin, biasanya tali pusat tersebut hanya perlu dilonggarkan sedikit agar kepala janin bisa dilahirkan tanpa kesulitan	Meluncurkan jari tangan ke leher bayi sampai ke puncak punggungnya akan memungkinkan penolong untuk mengetahui dimana letak tali pusatnya
Jika tali pusat melilit leher bayi dengan longgar, upayakan agar tali pusat tersebut dapat dilonggarkan lewat kepalanya. Jika lilitan tali pusat tersebut terlalu ketat untuk bisa dilepas lewat kepala bayi, tetapi tidak terlalu ketat melilit leher bayi, lepaskan melalui bahunya saat bayi lahir. Jika tali pusat tersebut melilit leher bayi dengan ketat, pasanglah dua buah klem pada tali pusat tersebut dengan segera. Pastikan ibu mendapatkan penjelasan tentang apa yang penolong lakukan, dan sebaiknya ibu hanya bernafas pendek saja dan tidak meneran.	Tali pusat yang ketat bisa menyebabkan terjadinya hipoksia bayi. Menaganjurkan ibu bernafas pendek-pendek akan mencegah meneran dan mencegah lilitannya menjadi lebih ketat.
Tunggulah sampai terjadi rotasi eksternal pada kepala bayi. Setelah kepala bayi berputar menghadap ke paha ibu, letakkan tangan pada kedua sisi kepala bayi, tangan kebawah untuk melahirkan bahu anterio, kemudian tangan mengarah keatas lagi untuk melahirkan bahu posterior	Menunggu, dan tidak melakukan manuver tangan hingga restitusi kepala selesai adalah penting untuk keselamatan kelahiran tersebut. Dalam kelahiran yang normal perlu melakukan intervensi agar kepala bayi berputar, sambil menunggu beri dukungan pada ibu
Setelah bahu dilahirkan, letakan salah satu tangan dibawah leher bayi untuk menopang kepala, leher dan bahunya, sedangkan 4 jari tangan yang satu lagi menopang lengan dan bahu anterior. (sementara melakukan hal tersebut, bungkukan badan secukupnya untuk mengamati perineum dan memastikan bahwa tidak ada tekanan berlebihan pada perineum)	Badan bayi haruslah meluncur keluar dengan dituntun oleh tangan sepanjang kurva jalan lahir (Carus) dan menopangnya dari tekanan yang berlebihan oleh perineum ibu. Pemegangan yang seperti ini akan memungkinakan penolong untuk mengendalikan kelahiran tubuh bayi
Pada saat badan bayi dilahirkan, luncurkan tangan atas kebawah badan bayi, dan selipkan jari telunjuk diantara kaki bayi dan terus ke bawah hingga menggenggam kedua pergelangan kaki bayi	Bagaimana licinnya bayi, cara seperti ini akan menghasilkan pegangan yang aman
Lahirkan tubuh bayi dalam gerak lengkung yang rata (ingat kurva carus) keluar supaya kepalanya sekarang ditopang oleh permukaan telapak tangan yang satu lagi. Tangan yang menopang kepala hendaknya lebih rendah dari tubuh bayi.	Hal ini akan membuat bayi berada dalam ketinggian yang sama dengan plasenta dan mencegah bayi terlepas atau terkena tekanan yang berlebihan terhadap jaringan bayi. Merendahkan posisi kepala bayi akan mendorong pengeluaran lendir sementara bayi dikeringkan
Sementara mengevaluasi kondisi bayi, keringkanlah lalu letakkan bayi diatas abdomen ibu	Bayi saat ini harus sudah mulai bernafas, kering, dan kontak dengan kulit ibu sedapat mungkin untuk mencegah hipotermia, untuk mendorong terciptanya ikatan batin serta pemberian ASI

Sumber :

Simkin P & Ancheta R. 2005. Buku Saku Persalinan.EGC. Jakarta

Varney, Kriebs JM, Gegor CL. 2002. Buku Saku Bidan.EGC. Jakarta

MHN. 2008. Asuhan Persalinan Normal depkes RI.Jakarta

Pusdiknakes, WHO, JHPIEGO. 2003. Asuhan Intrapartum. Depkes RI. Jakarta

Saifuddin, Abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktik Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBPSP.Jakarta

Oxorn H. Patologi dan Fisiologi Persalinan

Varney, Helen. 1997. Varney’s Midwifery. Jones and Barlett. New York

Sastrowinata, S. 1983. Obstetri Fisiologi. Unpad.Bandung

Depkes RI. 2003. Standar Asuhan Kebidanan Bagi Bidan di Rumah sakit dan Puskesmas

Direktorat Keperawatan dan Keteknisan Medik

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Depkes RI. jakarta