Kontes SEO Gudangpoker.com

Kunjungi

Rabu, 06 Agustus 2014

Persalinan kala 2 dan persiapannya

Persalinan Kala 2 (dua) Disertai Model Gambar
batasan persalinan kala II
dimulai saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin.

tanda gejala kala II
Description: http://2.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpAiz8PMXI/AAAAAAAAAJk/1kw9w7irC1E/s1600/tanda+dan+gejala+kala+2.jpg

ibu ingin meneran (dorongan meneran/doran)
perineum menonjol (perjol)
vulva membuka (vulka)
tekanan anus (teknus)
meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
kepala telah turun di dasar panggul


diagnosis pasti
pembukaan lengkap
kepala bayi terlihat pada introitus vagina
Fase kala II (Aderhold dan robert)
fase I : fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap samapi timbul keinginan untuk meneran
faseII : fase peneranan, mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran samapi kepala crowning (lahirnya kepala)
fase III : fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan bayi
Kontraksi
sangat kuat dengan durasi 60-70 detik, 2-3 menit sekali
sangat sakit dan akan berkurang bila meneran
kontraksi mendorong kepala ke ruang panggul yang menimbulkan tekanan pada otot dasar panggul sehingga timbul reflak dorongan meneran
persiapan persalinan
1. persiapan ibu dan keluarga
memastikan kebersihan ibu, sesuai prinsip Pencegahan Infeksi (PI)
perawatan sayang ibu
pengosongan kandung kemih/2 jam
pemberian dorongan psikologis
2. persiapan penolong persalinan
perlengkapan pakaian
mencuci tangan (sekitar 15 detik)
3. persiapan peralatan
ruangan
penerangan
tempat tidur
peralatan persalinan
bahan
amniotomi
indikasi amniotomi
jika ketuban belum pecah dan serviks telah membuka sepenuhnya
Cara melakukan amniotomi
diantara kontraksi, lakukan Pemeriksaan Dalam (PD), sentuh ketuban yang menonjol, pastikan kepala telah engaged dan tidak teraba adanya tali pusat atau bagian2 kecil lainnya(bila tali pusat dan bagian2 yang kecil dari bayi teraba, jangan pecahkan selaput ketuban dan rujuk segera)
pegang 1/2 klem kocher/kelly memakai tangan yang lain, dan memasukkan ke dalam vagina dengan perlindungan 2 jari tangan kanan yang mengenakan sarung tangan hingga menyentuh selaput ketuban dengan hati2.
saat kekuatan his sedang berkurang, dengan bantuan jari2 tangan kanan anda goreskan klem kocher untuk menyobek 1-2 cm hingga pecah
biarkan cairan ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan
tarik keluar dengan tangan kiri 1/2 klem kocher/kelly dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. tetap pertahankan jari2 tangan kanan anda di dalam vagina untuk merasakan turunnya kepala janin dan memastikan tetap tidak teraba adanya tali pusat, setelah yakin bahwa kepala turun dan tidak teraba tali pusat, keluarkan jari tangan kanan dari vagina secara perlahan.
evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonium(kotoran bayi) atau darah
celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tanagn kedalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan sarung tanagan dalam kondisi terbalik dan biarkan terendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
cuci kedua tangan
 periksa kembali denyut jantung janin
catat pada partograf waktu dilakukan pemecahan selaput ketuban, warna air ketuban dan DJJ
# Keuntungan amniotomi
memungkinkan pengamatan atas cairan amniotik terutama ada atau tidaknya mekonium
dimana pemantauan DJJ secara terus menerus didindikasikan, maka elektroda dapat diletakkaan langsung ke atas kulit kepala janin, yang memungkinkan pelacakan yang lebih baik daripada yang diperoleh dengan menempatkan elektroda diatas abdomen ibu
kateter perekam bis aditempatkan di dalam uterus dan dapat mengukur tekanan intrauterin secara langsung dan akurat
lamanya persalinan bisa diperpendek
bukti2 yang ditemukan akhir2 ini menunjukkan bahwa amniotomi dan stimulasi slauran genital bawah menyebabkan peningkatan dalam prostaglandin, dan hal ini selanjutnya menyempurnakan kontraksi uterus
# kerugian amniotomi
tekanan diferensial yang meningkat diekitar kepala janin bis amenimbulkan cacatnya tulang kepala janin
berkurangnya jumlah cairan amniotik bisa menmabah kompresi tali pusat
# sementara amniotomi dini bisa mempercepat pembukaan cerviks, namun bis apula menyebabkan berkurangnya aliran darah ke plasenta. jadi keuntungan dalam bentuk persaliann yang lebih pendek bisa terelakkan oleh efek merugikan yang potensial bisa terjadi pada janin, seperti misalnya penurunan angka pH darah. beberpa penolong telah mencatat adanya perubahan dalam pola DJJ setelah dilakukannya amniotomi.
Keluarnya mekonium pada presentasi kepala
keluarnya mekonium atau air ketuban yang bercampur mekonium per vaginam pada presentasi kepala merupakan gejala gawat janin (fetal distress). diduga ini sebagai hasil relaksasi spingter real dan peristaltik yang bertambah sebagai akibat anoxis. faktor2 etiologisnya meliputi lilitan tali pusat, partus lama, toxemia gravidarum. pada sebagian kasus tidak diketahui penyababnya
insidensi keluarnya mekonium adalah sekitar 5%. kalau ini merupakan sat2nya gejala maka kejadian lahir mati (stillbirth) adalah jarang, tetapi jumlah bayi yang memerlukan resusitasi lebih banyak daripada insidensinya secara keseluruhan
apabila terjadi pengeluaran mekonium maka DJJ harus diamati dengan ketat. kalau ada perubahan yang berarti dalam  irama dan frekuensinya maka mungkin diperlukan persalinan segera untuk menyelamatkan bayinya. meskipun demikian pengeluaran mekonium sendiri bukan merupakan indikasi untuk penyelesaian persalinan secara operatif
pada presentasi bokong keluarnya mekonium disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus pada usus bayi dan bukan merupakan gejala atau gawat janin.

Penatalaksanaan kala II
Description: http://2.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpBLn-YiEI/AAAAAAAAAJo/qMEpkBziSDk/s320/penatalaksanaan+kala+II.jpg
 Gambar Penatalaksanaan Kala II Persalinan
setelah pembukaan lengkap, pmpin untuk meneran pabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu
beristirahat diantara kontraksi
berikan posisi yang nyaman bagi ibu
pantau kondisi janin
bila ingin meneran, tapi pembukaan belumlengkap, anjurkan bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga pembukaan lengkap
bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau mengubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran
bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin menran setealh 60 menit dari sejak pembuakaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontraksi puncak (beri asupan yang cukup)
bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan

1.      Mulai Mengejan. Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.
2.      Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan. Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.
3.      Posisi Ibu saat Meneran. Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan persalinan.

Description: http://2.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpCh4xp42I/AAAAAAAAAJ0/QdKNY5oEM70/s320/posisi+duduk+atau+setengah+duduk.jpg
 Gambar Posisi duduk atau setengah duduk
Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpCVr1TYdI/AAAAAAAAAJw/k-mPYPZlGPA/s320/Posisi+Jongkok+atau+Berdiri.jpg
 Gambar Posisi Jongkok atau Berdiri
Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpC7dR0vwI/AAAAAAAAAJ4/LjuzK3iLQiA/s320/Posisi+Merangkak+atau+berbaring+miring.jpg

Gambar Posisi Merangkak atau berbaring miring ke kiri
4.      Melahirkan kepala. Bimbing ibu u/ meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir, Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.

Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpFjLhsXeI/AAAAAAAAAJ8/tAnFvgefnF4/s1600/melahirkan+kepala.jpg
 Gambar Melahirkan Kepala
5.      Memeriksa Tali Pusat. Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.
Description: http://1.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpF5wXxyvI/AAAAAAAAAKA/-pUY8DVPcRU/s320/memeriksa+tali+pusat.jpg
 Gambar Memeriksa tali pusat
6.      Melahirkan Bahu. Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.
Description: http://3.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpGMKGNquI/AAAAAAAAAKE/4XCe-LZ5kf8/s320/melahirkan+bahu.jpg
 Gambar Melahirkan Bahu
7.      Melahirkan Sisa Tubuh Bayi. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
      Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.

Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpGk0k9VFI/AAAAAAAAAKI/4WYowzMv-6w/s320/melahirkan+tubuh+bayi.jpg
 Gambar Melahirkan Tubuh Bayi
8.     Memotong tali pusat. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali pusat diantara kedua klem.
Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpHKueRZRI/AAAAAAAAAKM/eguzES7qUyM/s1600/memotng+tali+pusat.jpg
 Gambar Memotong Tali Pusat

PENTING
bila melakukan pimpinan meneran:
ada tanda pasti kala II (pembukaan lengkap)
ibu ada dorongan kuat untuk meneran
selaput ketuban sudah pecah/dipecahkan
yang dilakukan/diperhatikan dalam pimpinan meneran:
dukungan kepada ibu yang akan melahirkan bayinya
posisi meneran (ibu dibebaskan untuk memilih posisi saat melahirkan, insyaAlloh kita bahas nanti)
cara bernafas diantara/saat meneran
denyut jantung janin (DJJ) 120-160X/detik
batas waktu maksimum melakukan pimpinan meneran:
primipara(pertama kali melahirkan) : 120 menit
multipara(>1xmelahirkan)                  : 60 menit
jika bayi belum lahir dalam batas waktu tersebut di atas, segera lakukan rujukan

Asuhan Pada Ibu Bersalin Kala II
sejak kehamilan yang lanjut uterus (rahim) dengan jelas terdiri dari dua bagian:
segmen atas rahim (SAR) yang dibentuk oleh corpus uteri 
segmen bawah rahim (SBR) yang terjadi dari isthmus uteri
SAR memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan dan mendorong bayi keluar. SBR memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan dan teregang yang akan dilalui bayi.
sifat kontraksi otot rahim
setelah kontraksi otot rahim tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi, yang disebut retraksi. dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. retraksi ini mengakibatkan SAR makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.
kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri  dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada SBR. sebagian dari isi rahim keluar dari SAR diterima oleh SBR sehingga SAR makin mengecil sedang SBR makin diregang dan makin tipis dan isi rahim pindah ke SBR sedikit demi sedikit.
Perubahan Bentuk Rahim
kontraksi, mengakibatkan sumbu panjang rahim bertambah panjang sedang ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang
pengaruh perubahan bentuk rahim yaitu ukuran melintang berkurang, rahim bertambah panjang. hal ini merupakan salah satu sebab dari pembukaan serviks.
Ligamentum Rotundum
mengandung otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot-otot ini ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.
Perubahan Pada Serviks
agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari serviks. pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran dari serviks.
Pendataran Dari Serviks
pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis
Pembukaan Dari Serviks
pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubnag yang dapat dilalui bayi, kira2 10 cm.
Faktor yang menyebabkan pembukaan serviks
otot2 serviks menarik pada pinggir ostium
waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks
waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas kanalis servikalis ialah yang disebut ketuban.
Perubahan pada vagina dan dasar panggul
pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina
setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan anak. oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding2 yang tipis. waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas
dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.
Asuhan sayang ibu dan posisi meneran
1. asuhan sayang ibu
asuhan yang aman, berdasarkan evidence based dan turut meningkatkan angka kelangsungan hidup ibu
membantu ibu merasa nyaman dan aman selama proses persalinan yang menghargai kebiasaan budaya, praktek keagamaan dan kepercayaan serta melibatkan ibu dan keluarga sebagai pembuat keputusan, secara emosional sifatnya mendukung. asuhan sayang ibu melindungi hak-hak ibu untuk mendapatkan privasi dan menggunakan sentuhan bila diperlukan
menghormati kenyataan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses alamiah dan bahwa intervensi yang tidak perlu dan pengobatan untuk proses alamiah harus dihindarkan.
berpusat pada ibu dan bukan pada petugas kesehatan dan selalu melihat dahulu ke cara pengobatan yang sederhana dan non intervensi sebelum berpaling ke teknologi
menjamin bahwa ibu dan keluarganya diberitahu tentang apa yan g sedang terjadi dan apa yang bisa diharapkan
bidan harus memastikan seseorang yang telah dipilih ibu untuk mendampingi selama persalinan(suami, ibu, mertua, saudara perempuan, teman)
ibu yang memperoleh dukungan emosional selama persalinan akan mengalami waktu persalinan yang lebih singkat, intervensi yang lebih sedikit dan hasil persalinan yang lebih baik.
2. posisi meneran
tenaga kesehatan/bidan hendaknya membiarkan ibu bersalin dan melahirkan dalam posisi yang dipilihnya dan bukan posisi terlentang atau litotomi
Description: http://2.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpCh4xp42I/AAAAAAAAAJ0/QdKNY5oEM70/s320/posisi+duduk+atau+setengah+duduk.jpg
 Gambar Posisi duduk atau setengah duduk

Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpCVr1TYdI/AAAAAAAAAJw/k-mPYPZlGPA/s320/Posisi+Jongkok+atau+Berdiri.jpg
 Gambar Posisi Jongkok atau Berdiri
Description: http://4.bp.blogspot.com/_C-IRb2PsxD4/TQpC7dR0vwI/AAAAAAAAAJ4/LjuzK3iLQiA/s320/Posisi+Merangkak+atau+berbaring+miring.jpg


Gambar Posisi Merangkak atau berbaring miring ke kiri

posisi terlentang bisa menyebabkan hipotensi karena bobot uterus dan isinya akan menekan aorta, vena kava inferior serta pembuluh2 lain dari sistem vena tersebut. hipotensi ini bisa menyebabkan ibu pingsan dan seterusnya bisa mengarah ke anoreksia janin
posisi litotomi bisa menyebabkan kerusakan pada syaraf di kaki dan di punggung dan akan ada rasa sakit yang lebih banyak di daerah punggung pada masa postpartum(nifas)
posisi berjongkok, menggunakan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi serta dapat melebarkan rongga panggul
posisi duduk, memanfaatkan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi, serta memberi kesempatan bagi ibu untuk istirahat diantara kontraksi
posisi berlutut, dapat mengurangi rasa sakit serta membantu bayio dalam mengadakan rotasi posisi yang diharapkan (ubun-ubun kecil depan) dan juga untuk mengurangi keluhan haemoroid
posisi berjongkok atau berdiri, dapat memudahkan dalam pengosongan kandung kemih. kandung kemih yang penuh akan dapat memperlambat penurunan bagian bawah janin.
posisi berjalan, berdiri dan bersandar. efektif dalam membantu stimulasi kontraksi uterus serta dapat memanfaatkan gaya gravitasi.
dengan kebebasan untuk memutuskan posisi yang dipilhnya, ibu akan lebih merasa aman. karena fokus utama kita adalah berpusdat kepada kenyamanan klien(ibu) bukan nakes.
Asuhan kala II
1. Pemantauan ibu
tanda-tanda dan gejala kala II
ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan atau vagina
perineum terlihat menonjol (perjol)
vulva-vagina dan spingter ani terlihat membuka
peningkatan pengeluaran lendir dan darah
evaluasi kesejahteraan ibu
tanda-tanda vital: tekanan darah (tiap 30 menit), suhu, nadi(tiap 30 menit), pernafasan
kandung kemih
urine: protein dan keton
hidrasi: cairan, mual, muntah
kondisi umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku dan respon terhadap persalinan serta nyeri dan kemampuan koping
upaya ibu meneran
kontraksi tiap 30 menit
kemajuan persalinan
kemajuan persalinan cukup baik bila penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir serta dimulainya fase pengeluaran
lama kala II rata2 menurut Friedman adalah satu jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara
pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi primigravida atau 1 jam bagi multipara dianggap sudah abnormal oleh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vacum ekstraksi.
kontraksi selama kala II adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama, yaitu kira2 2 menit, yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya.

2. Pemantauan janin
a. denyut jantung janin (DJJ)
denyut dasar 120-160 x/menit
perubahan DJJ, pantau tiap 15 menit
variasi DJJ dari DJJ dasar
pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit
b. warna dan adanya air ketuban (jernih,keruh, kehijauan/tercampur mekonium) 
c. penyusupan kepala janin

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala II
syok
dehidrasi
infeksi
preeklampsia/eklampsia
inersia uteri
gawat janin
penurunan kepala terhenti
adanya gejala dan tanda distosia bahu
pewarnaan mekonium pada cairan ketuban
kehamilan ganda(kembar/gemelli)
tali pusat menumbung/lilitan tali pusat
 Asuhan Dukungan
pemberian rasa aman, dukungan dan keyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu bersalin
membantu pernafasan
membantu teknik meneran
ikut sertakan serta menghormati keluarga yang menemani
berikan tindakan yang menyenangkan
penuhi kebutuhan hidrasi
penerapan Pencegahan Infeksi (PI)
pastikan kandung kemih kosong

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Your CommEnT........